Comparaison de l’effet prophylactique d’Alchemilla vulgaris topique dans de la glycérine à celui de la dexaméthasone sur les maux de gorge postopératoires après intubation trachéale au moyen d’une sonde endobronchique à double lumière : une étude contrôlée randomisée
Référence : Anesth Pain Med 2021. — PMCID PMC8107251 · DOI 10.17085/apm.20082 Type : essai clinique randomise · Plante : Alchemille commune · Propriété → Respiratoire Accès : ⭐ libre (open access) → texte intégral traduit Fidélité : traduction intégrale et fidèle du texte des auteurs. Appels [n] omis ; figures/tableaux « [ ] ».
Résumé
Contexte : Les maux de gorge et l’enrouement surviennent fréquemment après une anesthésie générale avec intubation trachéale et sont efficacement réduits lorsque la dexaméthasone est utilisée de manière prophylactique. Alchemilla vulgaris dans de la glycérine (Neo Mucosal Activator ®) supprime la réponse inflammatoire, soulageant possiblement les maux de gorge.
Méthodes : Nous avons inclus 94 patients (âge ≥ 18 ans) programmés pour une chirurgie thoracique avec intubation par sonde à double lumière. Avant l’intubation, 0,2 mg/kg de dexaméthasone était administré par voie intraveineuse et 2 ml de sérum physiologique étaient pulvérisés dans la cavité oropharyngée (groupe D ; n = 45), ou 0,04 ml/kg de sérum physiologique était administré par voie intraveineuse et 1 g de Neo Mucosal Activator ® mélangé à 1 ml de sérum physiologique était pulvérisé dans la cavité oropharyngée (groupe N ; n = 43), selon une modalité en double aveugle et randomisée prospectivement. Les maux de gorge postopératoires et l’enrouement étaient enregistrés à l’aide d’une échelle numérique d’évaluation et d’une échelle en 4 points afin de détecter un changement de la qualité de la voix après l’extubation trachéale (à 1, 6 et 24 h). Le critère de jugement principal était l’incidence des maux de gorge à 24 h après la chirurgie. Les critères de jugement secondaires étaient l’incidence et la sévérité des maux de gorge et de l’enrouement.
Résultats : Il n’y avait pas de différences significatives dans l’incidence des maux de gorge à 24 h après la chirurgie (57,8 % contre 46,5 % ; P = 0,290) ni dans l’incidence et l’intensité des maux de gorge et de l’enrouement à 1, 6 et 24 h après la chirurgie entre les groupes.
Conclusions : A. vulgaris dans de la glycérine ne différait pas significativement de la dexaméthasone pour prévenir les maux de gorge et l’enrouement dus à l’intubation.
1 Introduction
Les maux de gorge et l’enrouement sont des complications fréquentes de l’anesthésie générale. Ces complications se présentent chez environ 62 % des patients en raison de lésions muqueuses survenant lors de l’insertion d’un laryngoscope dans l’oropharynx et/ou de lésions muqueuses dues à l’irritation des voies aériennes supérieures par la sonde intubée. Une sonde intubée peut provoquer des réactions inflammatoires dans les voies aériennes, un épaississement muqueux et, par conséquent, des maux de gorge, ce qui diminue la satisfaction postopératoire des patients. Les facteurs de risque de maux de gorge et d’enrouement comprennent le sexe (féminin), l’âge (jeune), une maladie pulmonaire préexistante, une durée prolongée de l’anesthésie, l’intubation sans bloc neuromusculaire, l’utilisation de sondes à double lumière et des pressions élevées du ballonnet de la sonde trachéale.
La sonde endobronchique à double lumière (DLT) est utilisée dans la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée nécessitant une ventilation unipulmonaire, car elle est plus rapide et plus efficace que les bloqueurs bronchiques pour l’isolement pulmonaire. Cependant, en raison de leurs grands diamètres, les DLT provoquent fréquemment des maux de gorge et un enrouement jusqu’à deux semaines après le traitement de lésions des voies aériennes telles qu’un hématome des cordes vocales et un œdème bronchique, augmentant ainsi de façon significative l’inconfort des patients.
La dexaméthasone intraveineuse est utilisée de manière prophylactique pour prévenir les maux de gorge et l’enrouement qui surviennent après une anesthésie générale en raison de l’intubation des voies aériennes. Cependant, les effets indésirables potentiels de la dexaméthasone limitent son utilisation chez les patients pour lesquels l’utilisation de stéroïdes est contre-indiquée. Dans une étude de Shrivastava et John, Alchemilla vulgaris dans de la glycérine (AVG), également appelée Lady’s Mantle, traditionnellement utilisée pour l’hygiène orale, a induit une cicatrisation complète chez 75 % des patients dans les 2 à 3 jours après l’application topique de 2 à 3 gouttes trois fois par jour sur des ulcères oraux mineurs. Dans la présente étude, pour la première fois, nous avons cherché à étudier les effets préemptifs de la pulvérisation d’AVG dans l’oropharynx afin de prévenir les maux de gorge résultant de l’intubation pour anesthésie générale.
2 Matériels et méthodes
Cette étude a été approuvée par l’Institutional Review Board du Dong-A University Hospital (no DAUHIRB-18-195) et enregistrée dans le CRIS (no KCT0003842). Parmi les patients programmés pour une chirurgie élective utilisant une DLT entre octobre 2018 et mai 2020, ceux qui ont été jugés appropriés pour participer et qui avaient donné leur consentement écrit ont été inclus dans cette étude. Quatre-vingt-quatorze patients ayant un statut physique American Society of Anesthesiologists I-III, âgés de 18 ans ou plus, ont été inclus dans cette étude.
Les critères d’exclusion étaient les suivants : 1) patients recevant des médicaments contenant des stéroïdes ; 2) patients allergiques au miel (car le miel est un composant de Neo Mucosal Activator ®) ou à Neo Mucosal Activator ® (une application topique d’AVG) ; 3) patients ayant une malignité diagnostiquée ou suspectée ; 4) patients programmés pour une pneumonectomie ; 5) patients présentant des signes d’infection des voies aériennes supérieures ou ayant des maux de gorge ou un enrouement ; et 6) patients ayant un diabète non contrôlé. Les raisons de retrait étaient les suivantes : 1) durée de l’intubation trachéale > 300 min ou < 60 min ; 2) échec de la DLT ; et 3) extubation non réalisée en raison de la nécessité d’une ventilation pulmonaire mécanique continue après la chirurgie.
Avant leur transfert en salle d’opération, les patients étaient répartis aléatoirement dans l’un des deux groupes selon une table de nombres aléatoires générée par ordinateur. Les médicaments à utiliser dans chaque procédure étaient placés dans des seringues de 5 ml et des flacons pulvérisateurs de 2 ml [ ] par un chercheur qui n’était pas responsable de la réalisation de l’anesthésie ni de la collecte des données, et ces médicaments étaient remis à une infirmière anesthésiste en aveugle. Dans le groupe expérimental (groupe N), du sérum physiologique était administré par voie intraveineuse à 0,04 ml/kg, et 1 g d’AVG (Neo Mucosal Activator ®, DAEUN Medical, Corée) était mélangé à 1 ml de sérum physiologique et pulvérisé dans la cavité oropharyngée autour des cordes vocales. Dans le groupe témoin (groupe D), la dexaméthasone était administrée par voie intraveineuse à 0,2 mg/kg, et 2 ml de sérum physiologique étaient pulvérisés dans la cavité oropharyngée autour des cordes vocales. Comme la solution mélangée et la dexaméthasone étaient toutes deux transparentes et difficilement distinguables du sérum physiologique, nous n’avons pas recouvert les solutions.
L’anesthésie était induite par deux résidents seniors en aveugle quant au médicament utilisé. Les patients recevaient une injection intramusculaire de glycopyrrolate (0,2 mg) et une injection intraveineuse de famotidine (20 mg) avant la chirurgie, puis étaient placés sous surveillance standard après leur entrée en salle d’opération. L’anesthésie générale était induite par l’administration intraveineuse de propofol (2,0 mg/kg) et de rocuronium (0,6-0,9 mg/kg) comme agent bloquant neuromusculaire, tout en surveillant l’index bispectral (BIS) (Aspect Medical Systems, États-Unis).
Le médicament contenu dans la seringue de 5 ml était administré par voie intraveineuse immédiatement après l’administration de rocuronium. Après obtention d’un bloc neuromusculaire suffisant après ventilation au masque avec ballon (train-de-quatre [TOF] à 0), le médicament contenu dans le flacon pulvérisateur était pulvérisé dans la cavité oropharyngée à l’aide d’un vidéolaryngoscope (C-MAC, KARL STORZ-ENDOSKOPE, Allemagne). Une DLT (Shiley, Covidien, Irlande) était ensuite insérée : des sondes de 35-Fr étaient utilisées chez les femmes et de 37-Fr chez les hommes. Si la sonde initiale ne pouvait pas être insérée, la sonde initiale était remplacée par une sonde plus petite ; des sondes de 32-Fr et 35-Fr étaient utilisées chez les femmes et les hommes, respectivement. Après localisation de la DLT par auscultation, une bronchoscopie par fibre optique (diamètre externe 3,1 mm, Olympus Optical, Japon) était utilisée pour ajuster la profondeur d’insertion, et la profondeur était réévaluée après placement du patient en position latérale. L’anesthésie était maintenue avec des concentrations de sévoflurane de 1,5-2,5 vol% afin de maintenir un BIS de 40-60. Une perfusion de rémifentanil (0,05-2 μg/kg/min) était administrée pour le contrôle de la douleur. Du vécuronium (0,01 mg/kg) était administré à un compte TOF de 1 afin de maintenir un bloc neuromusculaire profond. La pression intraballonnet était maintenue à 15-25 cmH2O à l’aide d’un manomètre de pression du ballonnet (Cuff Pressure Gauge, VBM Medizintechnik, Allemagne).
À la fin de la chirurgie, du fentanyl (30 μg/kg) et du ramosétron (0,6 mg) étaient mélangés avec du sérum physiologique dans un volume total de 100 ml dans un système de perfusion d’analgésie contrôlée par le patient (PCA) (GemStar TM Infusion System, Hospira, Inc., États-Unis), et le système était connecté au patient. Le débit de perfusion continue était réglé à 1 ml/h, et la dose bolus à 1 ml (temps de verrouillage de 10 min).
Après la fin de la chirurgie, une aspiration trachéale était réalisée doucement, et du sugammadex était injecté à 2 mg/kg pour induire un bloc neuromusculaire modéré (au moins une contraction au TOF) et à 4 mg/kg pour induire un bloc profond (aucune contraction au TOF). Après que le rapport TOF a atteint > 0,9, les patients pouvaient respirer par eux-mêmes ; après instructions, les sécrétions orales étaient de nouveau aspirées et le patient était extubé.
Le critère de jugement principal était l’incidence des maux de gorge à 24 h après la chirurgie. Les critères de jugement secondaires étaient l’incidence et la sévérité des maux de gorge et de l’enrouement. Après la chirurgie, les patients évaluaient la sévérité des maux de gorge sur une échelle numérique d’évaluation (NRS) et la sévérité de l’enrouement comme absent, léger, modéré et sévère (sur la base des modifications vocales à 1, 6 et 24 h après la chirurgie). De plus, l’incidence des maux de gorge était déterminée comme NRS ≥ 1. Il était également demandé aux patients de consigner tout effet indésirable (par exemple, réaction allergique, nausées, vomissements). L’utilisation postopératoire d’analgésiques et les effets indésirables étaient vérifiés par revue des dossiers médicaux. Les données collectées étaient examinées au regard du numéro d’inclusion attribué à chaque patient.
3 Analyses statistiques
Une étude pilote a été menée chez 30 patients (15 patients par groupe) afin de déterminer la taille d’échantillon requise. Deux patients du groupe D et trois patients du groupe N ont été exclus de cette étude. Des maux de gorge ont été observés chez 7/13 (53,8 %) patients du groupe D et 3/12 (25 %) patients du groupe N à 24 h après la chirurgie. Les résultats de l’analyse de puissance indiquaient une exigence minimale de 42 patients dans chaque groupe (β = 0,2 et α = 0,05). Pour compenser d’éventuels abandons (10 %), nous avons choisi une taille d’échantillon de 47 patients par groupe.
La moyenne ± écart-type ou le nombre (%) sont présentés pour chaque variable. Le test du chi carré avec le test exact de Fisher a été utilisé pour les données catégorielles. Le test t de Student a été utilisé pour analyser les données continues. Une analyse de variance (ANOVA) à mesures répétées a été utilisée pour l’analyse temps-groupe. Des valeurs de P bilatérales ont été calculées, et le niveau de signification a été fixé à P < 0,05. Toutes les analyses ont été réalisées avec le logiciel SPSS Statistics 26 (IBM Corp., États-Unis).
4 Résultats
Au total, 6 des 94 patients inclus dans cette étude ont été exclus : 2 patients du groupe D et 3 patients du groupe N dont le temps d’intubation dépassait 300 min, et 1 patient du groupe N chez qui l’extubation n’a pas été réalisée en raison de soins ventilatoires postopératoires [ ]. [ ] montre les caractéristiques des groupes finaux de patients. Aucune différence significative n’a été observée dans les facteurs qui affectent les maux de gorge et l’enrouement postopératoires, y compris la durée de l’intubation trachéale et le temps opératoire, le nombre de tentatives d’intubation et le temps nécessaire pour obtenir l’intubation [ ].
Aucune différence significative dans l’incidence des maux de gorge à 24 h après la chirurgie n’a été observée entre les deux groupes (57,8 % contre 46,5 % ; P = 0,290) [ ]. Aucune différence significative dans l’incidence des maux de gorge [ ] et l’incidence [ ] et la sévérité [ ] de l’enrouement n’a été observée entre les deux groupes à aucun moment. Aucune différence significative dans l’intensité des maux de gorge à 1, 6 et 24 h après la chirurgie n’a été observée entre les groupes [ ]. Une ANOVA à mesures répétées a montré une réduction de l’intensité au fil du temps dans chaque groupe (tous deux P < 0,001), mais aucune différence significative entre les groupes (P = 0,273) [ ].
De plus, le nombre de patients recevant des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour le contrôle de la douleur postopératoire dans le groupe D était inférieur à celui du groupe N (42,2 % contre 65,1 % ; P = 0,031). Aucune différence significative n’a été observée dans les quantités de morphine requises et de pain buster (Pain Relief System, Halyard Health, Inc., États-Unis) utilisé entre les groupes [ ].
5 Discussion
Plusieurs études ont été menées pour tester des méthodes qui préviennent les maux de gorge et l’enrouement survenant après intubation pour anesthésie générale. La dexaméthasone, qui est couramment prescrite pour les maux de gorge causés par l’irritation mécanique trachéale, inhibe la migration des leucocytes, la sécrétion de cytokines et la prolifération des fibroblastes afin de réduire les réactions inflammatoires causées par les lésions tissulaires. Park et al. ont rapporté qu’une administration prophylactique de 0,2 mg/kg de dexaméthasone réduit efficacement l’incidence et la sévérité des maux de gorge et de l’enrouement. Cependant, son utilisation chez les patients immunodéprimés ou chez les patients ayant un diabète non contrôlé est limitée, car les effets indésirables de la dexaméthasone comprennent l’hyperglycémie, l’ulcère peptique, une susceptibilité accrue à l’infection, un retard de cicatrisation des plaies et une suppression surrénalienne.
Selon Yang et al., la pulvérisation de kétorolac trométhamine à 5 %, un AINS, dans la sonde endotrachéale réduit l’incidence des maux de gorge après intubation. Des effets similaires ont été observés dans des études où le chlorhydrate de benzydamine est pulvérisé dans la cavité oropharyngée et une sonde endotrachéale. Le chlorhydrate de benzydamine réduit la douleur par ses mécanismes d’action anti-inflammatoires et analgésiques. Cependant, le chlorhydrate de benzydamine peut également provoquer des effets indésirables tels qu’un engourdissement local, une sensation de brûlure, des nausées ou vomissements, une toux et une sécheresse buccale.
Dans un effort pour prévenir les maux de gorge résultant de l’intubation (tout en évitant les effets indésirables des traitements connus), nous avons étudié les effets de Lady’s Mantle sur la cavité oropharyngée. Lady’s Mantle est une médecine populaire anti-inflammatoire d’Europe dérivée d’A. vulgaris. Dans notre étude, l’AVG n’a pas réduit significativement l’incidence des maux de gorge comparativement à la dexaméthasone. Cependant, il n’y avait pas de différence significative dans l’incidence et la sévérité des maux de gorge et de l’enrouement observées au fil du temps entre l’AVG et la dexaméthasone administrée par voie intraveineuse. A. vulgaris favorise la prolifération des macrophages et des vaisseaux lymphatiques ainsi que la migration des kératinocytes, des fibroblastes et des cellules endothéliales, favorisant ainsi la cicatrisation des plaies. La glycérine, qui est hypertonique, provoque le déplacement des exsudats de la plaie vers la couche muqueuse par osmose et élimine ainsi les bactéries. Par conséquent, l’AVG pulvérisée dans la cavité oropharyngée peut favoriser la cicatrisation muqueuse et prévenir l’infection (comme le font la dexaméthasone et les AINS lorsqu’ils sont pulvérisés dans la cavité oropharyngée), réduisant par conséquent l’incidence des maux de gorge et de l’enrouement.
Pour réduire le risque de maux de gorge, nous avons tenté de réduire le traumatisme de la glotte en utilisant un vidéoscope au lieu d’un laryngoscope direct ; le laryngoscope applique des forces vers l’avant et vers le haut pour aligner les axes visuel, oral, pharyngé et laryngé et peut ainsi endommager les cartilages aryténoïdes et la muqueuse. De plus, nous avons maintenu la pression du ballonnet à 15-25 cmH2O afin de réduire le traumatisme direct de la muqueuse trachéale. Il est possible que ces actions aient contribué à la différence statistique non significative entre les deux groupes.
L’augmentation du taux d’incidence dans cette étude pourrait être principalement attribuée au fait que l’incidence des maux de gorge a été déterminée comme NRS ≥ 1. Dans une étude précédente qui examinait le score de douleur NRS des patients et le besoin d’opioïdes supplémentaires après la chirurgie, le seuil NRS a été fixé à 1, et la sensibilité et la spécificité étaient de 98 % et 20 %, respectivement. La valeur prédictive positive était de 11 %, et il pouvait donc être supposé qu’un très faible pourcentage de patients se plaignaient d’une douleur nécessitant une analgésie de secours. Dans notre étude, tandis que le taux d’incidence était élevé [ ], l’intensité n’était pas sévère [ ]. De plus, parmi les facteurs qui ont pu affecter les perspectives des patients lors de l’évaluation de la douleur, le désir du patient de faire confirmer sa douleur par des professionnels peut les avoir amenés à enregistrer des scores faibles. En outre, l’intubation trachéale était réalisée par des résidents seniors qui n’avaient pas un niveau élevé d’expérience ; bien qu’une étude précédente ait rapporté l’absence de différence significative de performance entre consultants et stagiaires, cela peut avoir contribué à l’incidence élevée. Tous les patients ont été soumis à une PCA après la chirurgie et ont rapporté les effets indésirables courants de l’anesthésie générale ou de l’utilisation d’opioïdes, y compris nausées, vomissements et étourdissements (n = 4, 2, 2, respectivement). Aucune réaction allergique, réaction médicamenteuse indésirable ni hyperglycémie n’est survenue. De plus, les effets indésirables associés au traitement par AINS, y compris engourdissement, sensation de brûlure ou de picotement, toux, sécheresse buccale, soif ou céphalée, n’ont pas été rapportés. La comparaison du contrôle de la douleur entre les groupes a montré que les patients du groupe D nécessitaient moins d’AINS que ceux du groupe N (42,2 % contre 65,1 % ; P = 0,031). Bien que nous n’ayons pas évalué la douleur postopératoire du site chirurgical ni la consommation totale d’opioïdes dans cette étude, d’autres études ont rapporté que celles-ci peuvent être liées à l’effet systémique de la dexaméthasone à dose intermédiaire (0,11-0,2 mg/kg).
Cette étude présente plusieurs limites. Premièrement, comme nous n’avons pas inclus de groupe témoin ne recevant pas de médicament prophylactique, nous n’avons pas pu déterminer dans quelle mesure l’AVG réduisait l’incidence des maux de gorge. Deuxièmement, comme l’AVG était préparée sous forme de colloïde en mélangeant du sérum physiologique avec Neo Mucosal Activator ® afin de réduire le risque d’aspiration en raison de sa propriété visqueuse, l’effet de la pulvérisation de sérum physiologique sur la zone laryngée reste inconnu. En outre, comme les patients ayant des maux de gorge ou un enrouement n’ont pas été examinés avec un laryngoscope, nous n’avons pas pu les évaluer pour une laryngite ou une lésion des cordes vocales.
En conclusion, la pulvérisation d’AVG dans l’oropharynx n’a pas eu un effet significativement différent dans la prévention des maux de gorge et de l’enrouement dus à l’intubation comparativement à celui obtenu par injection intraveineuse de dexaméthasone à faible dose. Des recherches supplémentaires sont justifiées sur la méthode d’application et la dose optimale d’AVG par comparaison avec un placebo et d’autres médicaments, et pour vérifier l’effet préemptif de l’AVG contre les maux de gorge et l’enrouement qui surviennent après intubation pour anesthésie générale.